厦门市工伤保险工伤医疗管理服务暂行办法
福建省厦门市劳动和社会保障局、厦门市卫生局
厦劳社〔2005〕36号
关于印发《厦门市工伤保险工伤医疗管理服务暂行办法》的通知
各相关医疗机构、各有关单位、各社保经办机构：
为完善工伤保险工伤医疗的管理服务和费用结算，加强对医疗机构工伤医疗服务的管理，确保工伤职工得到及时有效的医疗救治，做到既合理使用诊疗项目、合理用药，又能控制医疗费用的不合理增长，防止和减少工伤职工被动医疗消费造成的医疗费用报销纠纷，规范用人单位、工伤职工、医疗机构以及社会保险经办机构四方的权利、义务关系，根据《工伤保险条例》和《厦门市实施〈工伤保险条例〉规定》的规定，我们组织制定了《厦门市工伤保险工伤医疗管理服务暂行办法》，现印发给你们，请遵照施行。
附件：《厦门市工伤保险工伤医疗管理服务暂行办法》。
厦门市劳动和社会保障局 厦门市卫生局
二〇〇五年三月二日
附件：
厦门市工伤保险工伤医疗管理服务暂行办法
第一章 总则
第一条 为规范工伤保险工伤医疗的管理服务，保障工伤职工、用人单位、社保经办机构及协议医疗机构各方的合法权益，根据《工伤保险条例》、《厦门市实施<工伤保险条例>规定》等有关行政法规规章，结合工作实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于参加工伤保险的用人单位及其工伤职工、社保经办机构及工伤保险协议医疗机构。
本办法所称的工伤保险协议医疗机构，是指按本办法规定获得工伤保险协议医疗条件且与社会保险经办机构签订服务协议，为参加工伤保险的工伤职工提供工伤医疗救治服务的医疗机构。
第二章 工伤保险协议医疗机构条件审定
第三条 本市二级以上（含二级）医疗保险定点医疗机构皆具有工伤保险协议医疗机构条件，可直接与市社会保险经办机构签订服务协议，成为工伤保险协议医疗机构。
二级以下医疗机构，创伤急救和外科技术力量较强的特色专科医疗机构或医疗机构特色专科，分布在主要工业区区域内或其周边区域的其他综合性医疗机构，可向厦门市劳动保障行政部门申请工伤保险协议医疗机构条件认定。
第四条 符合本办法第三条第二款规定的医疗机构，申请工伤保险协议医疗机构条件认定，可向厦门市劳动保障行政部门提出申请，并按规定和要求报送以下材料：
（一）工伤保险协议医疗机构申请书
（二）执业许可证副本复印件；
（三）医疗机构或医疗机构特色专科概况(包括基础设施、医疗设备、人员、技术)材料；
（四）医疗机构评审合格的证明材料。
第五条 劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对工伤保险协议医疗机构的条件进行审查。审查合格的，组织工伤保险协议医疗机构评审委员会对申请协议医疗机构进行现场检查、评议和评审。
工伤保险协议医疗机构评审委员会由医疗技术专家5-7人、医务管理人员2-3人、劳动保障部门2-4人组成，医疗技术专家由劳动保障行政部门从劳动能力鉴定专家库中随机抽取。
第六条 工伤保险协议医疗机构条件的评审审定采用票决制，三分之二(含三分之二)的委员投赞成票同意审定为协议医疗机构的即获得通过，由劳动保障行政部门发文确认，向社会公布，并与市社会保险经办机构签订服务协议。
第三章 工伤医疗管理服务
第七条 市、区社会保险经办机构应当及时为工伤保险协议医疗机构提供工伤保险的法规、政策及文件资料，并提供有关工伤医疗、康复政策咨询服务。协议医疗机构应当组织相关职能科室人员学习、掌握工伤保险工伤医疗管理的政策和文件，并按规定实施工伤医疗、康复服务。
市社会保险经办机构要与工伤保险协议医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、工伤医疗费用结算办法、工伤医疗费用支付标准以及工伤医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议的有效期一般为2年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前2个月通知对方，并报市劳动保障行政部门备案。
市社会保险经办机构与工伤保险协议医疗机构签订的协议文本，应当发送给各区社会保险经办机构，供各区社会保险经办机构备查备用。
第八条 工伤保险协议医疗机构应指定职能科室、配备专（兼）职管理人员，与劳动保障职能处室、社会保险经办机构保持沟通、联系和协调，共同做好参保职工工伤医疗服务管理工作。对参保职工的工伤医疗费用要实行单项管理，并按要求及时、准确地向社会保险经办机构提供参保职工工伤医疗费用的发生情况等有关信息。
第九条 工伤保险协议医疗机构治疗工伤职工，应当严格按照工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的规定实施医疗服务，合理使用诊疗项目、合理用药。参保职工在工伤保险协议医疗机构治疗的，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用，由工伤保险基金支付。
协议医疗机构为工伤职工出院带药量最多不能超过30日药量，为工伤职工门诊开药量最多不能超过10日药量。工伤职工门诊就诊应当出示工伤证明或说明工伤情况。
第十条 工伤职工因急诊、急救到非工伤协议医疗机构就医的，或职工因公外出期间发生工伤在外地医疗机构就医的，经抢救治疗脱离危险、伤情稳定后，应当及时转到本市工伤保险协议医疗机构进行治疗。
因抢救期间治疗需要使用特殊诊疗项目、药品目录的，应当在事后5个工作日内报经社会保险经办机构核准。
除急诊处置、急救及因公外出以外的工伤职工在非工伤保险协议医疗机构就医发生的费用，不得由工伤保险基金支付。
参保职工应当在工伤保险协议医疗机构就医用药或购药，不能在非工伤协议医疗机构或零售药店购药。在非工伤保险协议医疗机构或零售药店购药发生的药费，工伤保险基金不予支付。
第十一条 工伤职工因伤情治疗需要，确需使用人工器官、进口体内放置材料等目录外特殊诊疗项目的，由工伤保险协议医疗机构提出，经工伤职工申请，用人单位同意，报经市社会保险经办机构核准后使用，其费用实行单项费用审核管理，费用核销办法按医疗费用审核结算办法相关规定执行。
第十二条 工伤职工因伤情治疗需要，使用工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录外的诊疗项目、药品及其费用金额，协议医疗机构应当告知用人单位，经用人单位同意后其费用由用人单位以现金垫付，再由用人单位按工伤保险相关规定向社会保险经办机构核销。
用人单位应当积极参与工伤医疗费用的控制和管理。经用人单位同意后使用人工器官、体内放置材料等特殊诊疗项目及药品的医疗费用，社会保险经办机构未予核销的部分，由用人单位承担。
治疗非工伤的医疗费用，工伤保险基金不予支付。
第十三条 参保职工因治疗条件所限需要转到本市以外的医疗机构就医的，由经治医生提供伤情摘要、提出转外就医理由及意见建议，经科主任和工伤保险协议医疗机构签暑意见后，按业务分工报市社会保险经办机构同意后转外就医。下列情形之一的，方可转外就医：
（一）伤情诊断困难，经本市三级医疗机构专家会诊后仍不能明确诊断的；
（二）本市三级医疗机构或专科医疗机构无法治疗或治疗效果不显，而外地有较好治疗方法和疗效的工伤职工；
（三）其他经本市三级医疗机构专家会诊后认为需要转外就医的工伤职工。
第十四条 参保职工因治疗需延长医疗期（停工留薪期）期限、或旧伤复发、依赖医疗需要就医治疗以及需要进行康复治疗的，需提供工伤保险协议医疗机构经治医生出具的病情摘要和意见、建议，经科主任签署意见后，加盖协议医疗机构工伤保险管理部门印章。
协议医疗机构认为工伤职工有必要在本市医疗机构范围内双向转诊治疗或设立家庭病床治疗的，劳动保障行政部门及其社会保险经办机构应予支持。
第十五条 协议医疗机构应当为工伤职工填写医疗终结诊断评定表，出具医疗期（停工留薪期）期限的建议意见，医疗终结诊断评定和伤病情诊断应当明确工伤伤害部位、伤害程度和组织器官缺失或功能障碍的状况和程度。
第四章 工伤医疗费结算
第十六条 用人单位参保职工在工作时间工作场所内因工作原因导致伤害事故等情形明确属于工伤、且在协议医疗机构住院治疗的，由用人单位填报《工伤医疗费预支申请表》报至工伤认定职能部门初审并认可同意、签署意见后，转由社会保险经办机构审核、确认参保有效后，出具《参保职工工伤医疗费用结算通知书》，通知工伤职工所在住院治疗的医疗机构，医疗机构根据《参保职工工伤医疗费用结算通知书》对该职工的工伤医疗费用实行先记帐后结算的管理方式，在职工出院后由协议医疗机构按季度与社会保险经办机构统一结算。
用人单位参保职工因交通事故或其他第三人责任导致职工受伤害的，经工伤认定后，按交通事故或有关法律法规规定的责任认定结论，其医疗费中应由工伤职工一方承担的部份，可根据具体情况采用分阶段报销，或由用人单位申请按比例预借的办法，向社保经办机构预支医疗费。
参保工伤职工在门诊就诊的医疗费用，由职工所在单位预先垫付，经工伤认定、劳动能力鉴定后再按医疗费用审核结算相关规定，与经办机构结算。
按本条第一款规定实行费用结算的，协议医疗机构在接到《参保职工工伤医疗费用结算通知书》之前，用人单位应当按规定为工伤职工预先垫付住院押金，协议医疗机构应当按基本医疗保险的规定执行医疗服务。
按本条第一款预先记帐后由基金结算支付医疗费用的，如因用人单位不准确报告事故伤害情况等原因造成不认定工伤的，由基金预先支付的医疗费用应当由用人单位承担，返还给工伤保险基金。
第十七条 参保工伤职工因旧伤复发、医疗依赖在协议医疗机治疗的，经办机构根据市劳动能力鉴定委员会出具的《工伤职工旧伤复发确认书》、《工伤职工医疗依赖确认书》，出具《参保职工工伤医疗费用结算通知书》，通知工伤职工治疗所在的医疗机构，其医疗费用采用先记帐后结算的管理方式，由协议医疗机构按季与社会保险经办机构统一结算。
第十八条 参保工伤职工转外就医的医疗费用由所在单位预先垫付，分阶段报销。医疗期限长、医疗费用超过5万元以上，参保单位预先垫付有困难的，可采用工伤职工所在用人单位向经办机构申请预借预支的方法，预支医疗费用，医疗结束后由用人单位与经办机构结算。
第十九条 参保工伤职工经市劳动能力鉴定委员会确认需要康复治疗，并经社保经办机构核准康复治疗方案的康复治疗费用，由社保经办机构直接与协议康复机构结算。
第二十条 社会保险经办机构要加强对在协议医疗机构治疗的工伤职工医疗费用的检查和审核。并按照工伤保险的有关政策规定、与协议医疗机构间签订的协议，按时足额与协议医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。
工伤保险协议医疗机构有义务向社会保险经办机构提供审核医疗费用所需的相关医嘱及帐目清单。必要时，协议医疗机构应当为社会保险经办机构提供查询工伤职工病历资料的便利服务。
第五章 附则
第二十一条 劳动保障行政部门要会同卫生等有关部门加强对工伤保险协议医疗机构服务和管理情况的监督检查、并进行年度考核。对违反规定的工伤保险协议医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，依法给予处理。
对协议医疗机构的监督检查和年度考核办法另行制定。
第二十二条 本办法自发布之日起施行。工伤保险协议医疗机构申请表和工伤保险协议医疗机构证书式样由市劳动和社会保障局制定。
附表：1、《厦门市工伤保险协议医疗机构申请表》样式；
地址：http://www.xm.gov.cn/zfwj/P020050324376606713944.doc
2、《工伤保险工伤医疗费预支申请表》样式；
地址：http://www.xm.gov.cn/zfwj/P020050324376608432811.doc
3、《参保职工工伤医疗费用结算通知书》样式。
地址：http://www.xm.gov.cn/zfwj/P020050324376608758371.doc
中华人民共和国与国际开发协会开发信贷协定（新疆农业开发项目）
中国 国际开发协会
中华人民共和国与国际开发协会开发信贷协定
（新疆农业开发项目）
（签订日期１９８７年９月１４日）
中华人民共和国（借款人）与国际开发协会（协会）于一九八七年九月十四日签订本协定。
鉴于借款人对本协定附件二所述项目的可行性及优先性表示满意，已请求协会就该项目提供资助；
鉴于协会同意，特别是以上文为基础，按照本协定所规定的条款和条件，向借款人提供信贷；
因此，本协定的缔约双方现协议如下：
第一条 通则；定义
１．０１节 一九八五年一月一日出版的《国际开发协会开发信贷协定通则》（下简称《通则》），除删去的第３．０２节最后一句外，是构成本协定不可分割的一部分。
１．０２节 除上下文另有要求者外，在《通则》中已对其若干词汇作出了相应的解释，但下述新增词汇，则具有如下定义：
（ａ）“专用帐户”系指本协定第２．０２节（ｂ）中所提及的帐户；
（ｂ）“项目区”系指位于博乐、昭苏、精河、额敏、裕民、哈密、吐鲁番、奎屯和伊宁的地区，或经借款人和协会商定的位于借款人的新疆维吾尔自治区北部的其他地区；
（ｃ）“新疆农工商公司（ＸＡＩＴＣ）”系指新疆农工商公司，是在借款人的农牧渔业部及其任何继承单位全面监督下的，作为新疆维吾尔自治区一部分而存在的一个借款人的行政实体。
第二条 信贷
２．０１节 协会同意按照本开发信贷协定所规定或提及的条款和条件，向借款人提供一笔以多种货币计算的总额相当于五千七百三十万个特别提款权（ＳＤＲ５７ ３００ ０００）的信贷。
２．０２节 （ａ）本信贷金额可根据本协定附件一的规定从信贷帐户中提取，用于支付已发生的（如协会同意，亦可用于将发生的）本协定附件二所规定的本项目中所需的、并将由本信贷资金支付的货物与服务的合理费用。
（ｂ）为实现本项目的目的，借款人应按协会所满意的条款和条件，在一家银行开设并保持一个美元专用帐户。该专用帐户的存入和支付，均应符合本协定附件五的规定。
２．０３节 截止日期应为一九九二年十二月三十一日，或由协会另定更晚的日期。对于更晚的日期，协会应及时通知借款人。
２．０４节 （ａ）借款人对尚未提取的信贷本金，应按百分之零点五（百分之一的二分之一）的年率，按时向协会交付承诺费。承诺费将从开发信贷协定签字日后的六十天开始起算，计算至借款人从信贷帐户中提取款额的相应日期或该款额被注销的相应日期止。
（ｂ）承诺费应：（ｉ）在协会合理要求的地方支付；（ｉｉ）在支付上不受借款人施加的或借款人领土内的任何种类的限制；及（ｉｉｉ）根据《通则》第４．０２节，使用本协定选定的货币，或按照该节的规定使用随时指定或选定的其它一种或几种合格的货币支付。
２．０５节 借款人对已提取而尚未偿还的信贷本金，应按百分之零点七五（百分之一的四分之三）的年率，按时向协会交付手续费。
２．０６节 承诺费和手续费每半年交付一次，在每年的一月十五日和七月十五日交付。
２．０７节 借款人应从一九九七年七月十五日起至二０三七年一月十五日止，每半年偿还一次信贷本金，付款期为每年的一月十五日和七月十五日。在二００七年一月十五日以前，包括该期应付额，每期应付本金的百分之零点五（百分之一的二分之一），此后每期应付本金的百分之一点五（百分之一又二分之一）。
２．０８节 根据《通则》第４．０２节的要求，现确定美利坚合众国的货币为规定的货币。
第三条 项目的执行
３．０１节 （ａ）借款人承认对实现本协定附件二中所阐述的本项目各个目标所作的承诺。为此，借款人应通过新疆农工商公司，以应有的勤奋和效率，按照适当的行政、财务、农业及工程方面的惯例，来实施本项目，并根据需要的及时程度，提供本项目所需的资金、便利设施、服务及其它资源。
（ｂ）除本节（ａ）段的规定以外，除非借款人与协会另行商定，借款人应按照本协定附件四规定的执行规划实施本项目。
３．０２节 除非协会另行同意，凡项目中所需的、并将由本信贷资金支付的货物和工程的采购以及聘请咨询专家服务，均应按照本协定附件三的规定办理。
第四条 财务约文
４．０１节 （ａ）借款人应按照健全的会计惯例，保持或促使保持各种记录和帐目，足以反映出负责实施本项目或本项目的任何一部分（包括新疆农工商公司）的借款人的部门或机构的有关该项目的业务活动、资源和开支的情况。
（ｂ）借款人应：
（ｉ）由协会可以接受的独立的审计师，按照一直采用的和适当的审计原则，对本节（ａ）段所提及的记录和帐目，包括每一财政年度专用帐户的记录和帐目进行审计；
（ｉｉ）在收到上述审计报告以后，但在任何情况下不得晚于上述财政年度结束后的六个月，及时向协会提交一份经上述审计师证明无误的审计报告副本，其审计范围及详细程度应符合协会的合理要求；
（ｉｉｉ）向协会提供其随时合理要求的，关于上述记录、帐目及该帐目的审计等其它资料。
（ｃ）对于根据费用清单请求从信贷帐户提款支付的一切费用，借款人应：
（ｉ）按照本节（ａ）段的规定，保持或促使保持反映这种支出的记录和帐目；
（ｉｉ）保留可供证明上述开支的所有记录（即合同、订单、发票、帐单、收据及其它凭证），直到完成由信贷帐户作出的最后一笔提款的那个财政年度的帐目审计后至少一年；
（ｉｉｉ）使协会的代表能检查这些记录；
（ｉｖ）保证在本节（ｂ）段所提及的年度审计报告中，包括这些记录和帐目，并应包括审计师的一份独立的意见书，其中包括的内容有该财政年度提供的各类支出报表，以及在撰写时所附送的程序和内部控制的手段是否足以用来证明有关的提款是合格的。
第五条 生效日；终止
５．０１节 在《通则》第１２．０１节（ｂ）的含义范围内，规定下列事项作为本开发协定生效的一项附加条件，即借款人的国务院已核准了该开发信贷协定。
５．０２节 兹规定本协定签字后的九十天（９０）作为《通则》第１２．０４节所要求的日期。
第六条 借款人的代表；地址
６．０１节 根据《通则》第１１．０３节规定，借款人的财政部长被指定为借款人的代表。
６．０２节 根据《通则》１１．０１节的规定，兹确定如下地址：
借款人方面 协会方面
中华人民共和国 美利坚合众国
北京三里河 华盛顿·哥伦比亚特区
财政部 ２０４３３西北区Ｈ街１８１８号
电报挂号： 国际开发协会
ＦＩＮＡＮＭＩＮ 电报挂号：
ＢＥＩＪＩＮＧ ＩＮＤＥＶＡＳ
电传： ＷＡＳＨＩＮＧＴＯＮ，Ｄ．Ｃ．
２２４８６ ＭＦＰＲＣ ＣＮ 电传：
４４００９８（ＩＴＴ）
２４８４２３（ＲＣＡ）或
６４１４５（ＷＵＩ）
本协定的缔约双方，通过各自妥善授权的代表，于前文第一页书明的日期，在美利坚合众国哥伦比亚特区，以各自的名义在本协定上签字，以昭信守。
注：附件一、二、三、四、五略。
中华人民共和国 国际开发协会
经授权的代表 主管东亚和太平洋地区的副行长
韩 叙 卡洛斯·曼诺古
（签字） （签字）