输卵管切除致残谁担责？

樊斌杰


　　2005年3月1日，刘某因阴道流血数天不止，到穆某个体诊所治疗。穆某给其开了3天抗炎止血口服药，并嘱有情况及时复查。3月4日，刘某到穆某处复诊，穆某为其行宫内诊刮术，并将刮出物送××县人民医院作病理检验。该次诊刮术的临床诊断为慢性子宫内膜炎？功血；病理诊断为发育不全的分泌期宫内膜。4月11日，刘某到××县妇幼保健所行B超检查，超声提示：盆腔积液（少量），该所医生在血检报告学上填诊刮术后宫内感染，并载门诊用三天药，抗炎对症治疗三天不见效住院治疗。5月12日，刘某到××县人民医院行三维彩超检查，检查部位：子宫附件。超声描述：膀胱充盈，子宫前位，形态大小正常，实质回声尚均匀，内膜线居中清晰，内膜厚0.3cm，宫颈内口上方见直径0.8cm囊性回声团一枚，边界清。双侧附件区未见明显异常回声团。盆腔内未探及异常血流征象。超声提示：宫颈纳氏囊肿。5月23日，刘某入××省妇幼保健院住院治疗，入院诊断：腹痛原因待查，盆腔炎？5月26日在该院行数码电子阴道镜系统检查。图像表现：宫颈轻度糜烂，醋酸白色上皮，腺开口，诊断意见：慢性宫颈炎。6月14日出院。出院诊断：盆腔炎。7月12日，刘某诉活动时患下腹部坠胀痛20余天再入××省妇幼保健院住院治疗，初步诊断：1、双附件炎；2、子宫肌瘤。7月19日，该院行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术+双输卵管切除术。手术记录单载，术前诊断：腹痛原因待查；术后诊断：①子宫肌瘤；②双输卵管积水。术后，离体组织送病检。7月22日，病理检验报告单载，病检号353537；病理诊断：（子宫）平滑肌瘤；（双侧）输卵管充血。7月13日，刘某出院。出院诊断：1、双输卵炎；2、子宫肌瘤。8月15日，刘某以穆某行宫内诊刮术属非法行医，且行诊刮术公然违反医学常规。该行为引起宫内感染、盆腔炎，导致双侧输卵管切除是其必然结果理由向××县人民法院提起诉讼，要求穆某和××县妇幼保健所承担赔偿责任，诉讼中原告申请追加了××省妇幼保健院为被告。9月15日，××县人民法院委托××医学院司法医学鉴定所对刘某双侧输卵管切除与穆某与其施行宫内诊刮术有无因果关系进行鉴定。9月27日该所受理委托，29日出具了（活）鉴字第050927215号鉴定书。鉴定书在检查过程与检查所见栏记述：“重阅××省妇幼保健院病理科（353537号）切片：输卵管壁结构排列规则，各层均未见急慢性炎症细胞浸润”。在分析说明栏记述：“根据送检的病理切片检验，刘某的输卵管无急慢性炎病的病理改变，结合其它送检材料，综合分析，鉴定认为：刘某的输卵管无急慢性炎症（换言之，施行宫内诊刮片并未引起感染）；其输卵管切除的原因并不是输卵管感染。因此，刘某输卵管切除与施行宫内诊刮术无因果关系。” 2006年3月28日，××县人民法院作出（2005）×民初字第615号民事判决，由被告穆某返还原告刘水梅手术费50元，由被告××妇幼保健院赔偿原告刘某伤残赔偿金60477.12的40%即24190元。刘某不服上诉。9月19日，××市中级人民法院委托该市司法鉴定中心对××省妇幼保健院为刘某的诊疗行为是否存在医疗过错进行鉴定。2007年4月13日，该中心出具了×司鉴中心 [2006]临鉴字第403号鉴定书，该鉴定书记述：“本案存在临床诊断与病理诊断不符问题，对此原因与后果应作具体分析。院方临床诊断患者为输卵管炎，经重阅术后送检的353537号病理切片，未见双侧输卵管存在急慢性炎症。”11月9日，××市中级人民法院作出（2006）×中民一终字第154号民事判决，驳回上诉，维持原判。刘某不服申请再审。2008年6月6日，××市中级人民法院裁定，本案由本院另行组成合议庭进行再审。再审后，于9月8日作出（2008）×中民再终字第11号民事判决，由原审被上诉人穆某返还原审上诉人刘某手术费50元，并赔偿刘某医疗费13003.74元，赔偿刘某伤残赔偿金10%即6047.71元，共计19101.45元。
　　××市中级人民法院再审时认为：刘某在穆某处行宫内诊刮术后，其一直腹痛并一直采取抗炎治疗，且病情不见好转，在省妇院第一次住院治疗时，其诊断结论为“腹痛原因待查，盆腔炎？”那么，刘某的腹痛是否是穆某行宫内诊刮术行为引起的呢？相关医疗资料介绍：输卵管卵巢炎常有一定病因存在。如曾行输卵管通气手术或其他宫腔内操作。子宫腔手术操作无菌技术不严密等情况可能会将病原带入宫腔。而慢性间质性输卵管炎为急性间质性输卵管炎的慢性炎症病变，可见双侧输卵管增粗、纤维化，临床表现为附件增厚或条索状增粗。镜检输卵管各层均有淋巴细胞，浆细胞浸润。穆某在原一审时虽然提供了××县卫生防疫站“医疗机构消毒效果监测报告单”，证明其个体诊所卫生情况达标，但穆某诊所的诊疗科目是“中西医结合”，该检测报告只能证明穆某个体诊所的卫生情况符合“中西医结合”的卫生要求，而穆某为刘某所作的宫内诊刮术属于妇科手术范畴，该检测报告不能证明穆某个体诊所卫生条件符合妇科手术的卫生标准。综合刘某曾在穆某诊所行宫内诊刮术后刘某一直腹痛，且一直采取抗炎治疗，在省妇院诊断结论为盆腔炎，以及输卵管切除后其病理切片经××市司法鉴定中心解释为“非炎症性病理改变”等情况分析，可以认定刘某行宫内诊刮手术后应患过急性双侧输卵管炎症，在采取抗消炎治疗后转为慢性输卵管炎症。对于宫内诊刮术与双侧输卵管炎症之间的因果关系，本院认为根据《民事诉讼证据规则》的规定，应由医疗机构（本案中即行医人穆某）承担举证责任。穆某明知自己没有进行妇科手术的资质，却还为刘某行宫内诊刮术，其医疗行为及主观上均存在过错，并且已经造成刘某患有急慢性输卵管炎症的损害后果，且穆某没有就自己医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系进行举证，因此应由穆某承担不利后果，穆某应对刘某治疗双侧输卵管炎症所发生的费用承担赔偿责任。原一、二审仅审查了穆某的医疗行为与刘某输卵管切除之间的因果关系，而没有审查其与刘某输卵管切除造成的七级伤残的人身损害后果，因穆某为刘某行宫内诊刮术造成了急慢性输卵管炎症，在抗消炎治疗无效的情况下，刘某才到省妇院进行治疗，最后在省妇院做了双侧卵管切除手术，虽然原××医学院司法医学鉴定研究所的鉴定结论表明穆某宫内诊刮术与刘某切除无因果关系，但穆某的诊疗行为与刘某双侧输卵管切除具有一定的关联性，因此，可适当判穆某对刘某的七级伤残承担10%的赔偿责任。笔者认为××市中级人民法院认定的上述事实错误，且对责任的处理违反民事责任构成要件规则。具体理由如下：

一、××市中级人民法院再审认定刘某行宫内诊刮术后应患过急性双侧输卵管炎症，在采取抗消炎治疗后转为慢性输卵管炎症错误

1、××市中级人民法院再审时把“双侧输卵管增粗、纤维化”理解为慢性间质性输卵管炎的表征，且该表征为急性间质性输卵管炎遗留的慢性炎症病变。而××市司法鉴定中心在法院质证时将刘某的双侧输卵管增粗、纤维化表征解释为“非炎症性病理改变。”且法院对鉴定机构的上述解释予以采信。笔者认为法院把“非炎症性病理改变”视为“急性间质性输卵管炎遗留的慢性炎症病变”，明显错误。

2、原××医学院司法医学鉴定研究所重阅××省妇幼保健院病理科（353537号）切片：输卵管壁结构排列规则，各层均未见急慢性炎症细胞浸润。根据送检的病理切片检验，刘某的输卵管无急慢性炎症的病理改变，结合其它送检材料，综合分析，鉴定人认为刘某的输卵管无急慢性炎症（换言之，施行宫内诊刮术并未引起感染）。法院再审时对该鉴定机构的鉴定结论予以了确认。××司法鉴定中心在鉴定书中指明“院方临床诊断患者为输卵管炎，经重阅术后送检的353537号病理切片，未见双侧输卵管存在急慢性炎症。可法院再审时，对两鉴定机构阐述的事实视而不见，或见而不理，而自行主观臆断地认定“刘某行宫内诊刮术后应患过急性双侧输卵管炎症，在采取抗炎治疗后转为慢性输卵管炎症”。笔者认为该认定明显错误。

二、再审认为“原一、二审仅审查了穆某的医疗行为与刘某输卵管切除之间的因果关系，而没有审查其与刘某双侧输卵管炎症之间是否存在因果关系不当”错误

　　××省妇幼保健院切除刘某梅的输卵管之事由为输卵管炎，而刘某请求穆某赔偿是其诊刮术引起输卵管感染导致炎症。切除与诊刮之间的因果关系，必须以感染（炎症）作为因果链条。炎症是切除的近因，诊刮是切除的远因。要确定远近必须以近因为桥梁或纽带。原××医学院司法医学鉴定研究所在鉴定“刘某双侧输卵管切除与穆某为其施行宫内诊刮术有无因果关系时必须以近因感染（炎症）为基础。如果近因不存在，那么远因就更不存在。鉴定机构在鉴定过程中已经明确肯定刘某的输卵管无急慢性炎症（换言之，施行宫内诊刮术并未引起感染）。从逻辑学的角度说，这是一个三段论：输卵管因炎症而切除，诊刮术未引起输卵管感染即输卵管无急慢性炎症，所以诊刮术与输卵管切除无因果关系，也就是说输卵管因炎症而切除是一个假命题。而法院再审时，却只见森林不见树木，把一个因果链条上的两个事实进行孤立化。并由此认定“原一、二审仅审查了穆某的医疗行为与刘某输卵管切除之间的因果关系，而没有审查与其刘某双侧输卵管炎症之间是否存在因果关系不当。”笔者认为，此种认定显然错误。

三、法院再审时以行为与结果有关联性判决穆某承担10%的责任错误

　　民事责任构成应当具备四个要件：侵权行为、损害事实、主观过错、侵权行为与损害事实之间的因果关系。特殊情形不考虑主观过错，但另外三个要件必须具备，缺一不可。本案法院已认定穆某的行为与刘水梅的损害无因果关系，但判决时却以有“关联性”为由判决穆某承担10%的责任，笔者认为该种处理方法显然违反民事责任构成规则，是错误的。
　　综上事实和理由，笔者认为：1、穆某为刘某施行宫内诊刮术并未引起感染（见《活体检查》鉴定书分析说明 ）；2、刘某双侧输卵管无急慢性炎症(见（活）鉴定第0509272154号鉴定书分析说明和×司鉴定中心[2006]临鉴字第403号鉴定书)；3、××省妇幼保健院的临床诊断双附件炎、输卵管炎与病理诊断（双侧）输卵管充血不符（见×司鉴中心[2006]临鉴第403号鉴定书）；4、输卵管切除的原因不是输卵管感染（见《活体检查》鉴定书）；5、刘某残疾是输卵管切除造成的，而非施行诊刮术造成的。由此，穆某对刘某的残疾损害不应承担赔偿责任，刘某的残疾损害赔偿责任只能由××省妇幼保健院承担。



（樊斌杰—江西东太律师事务所律师）

江西省人民政府


江西省野生植物资源保护管理暂行办法（修正）
江西省人民政府


（1994年6月7日省人民政府第二十次常务会审议通过 1994年6月21日省人民政府令第33号发布根据1998年2月10日省人民政府令第64号修正）


第一条 为了保护、发展和合理利用野生植物资源，改善自然环境，根据《中华人民共和国森林法》、《中华人民共和国环境保护法》等法律法规有关规定，结合本省实际，制定本办法。
第二条 在本省境内从事野生植物采挖、经营、研究和其他涉及野生植物资源开发利用的单位和个人，必须遵守本办法。
本办法规定保护的野生植物，是指珍贵、稀有、濒危和有重要经济、科学研究价值的野生植物；所称野生植物产品，是指野生植物的任何部分及其衍生物。
水生野生植物的保护管理按《中华人民共和国渔业法》的有关规定执行。
城市规划区、风景名胜区内的野生植物资源和野生药材植物资源的保护管理，同时适用有关法律、法规和规章。
第三条 野生植物资源属国家所有。国家保护依法开发利用野生植物资源的单位和个人的合法权益。
各级人民政府应当鼓励和支持有条件的单位和个人引种、培育和发展野生珍稀植物。
第四条 县级以上人民政府（包括行政公署，下同）林业行政主管部门负责对本行政区域内野生植物资源的保护实施统一监督管理。
各级林业行政主管部门应当定期组织野生植物资源调查，建立资源档案，掌握资源消长情况。
第五条 野生植物保护经费由县级以上人民政府统一安排。
第六条 对珍贵、稀有、濒危的野生植物实行重点保护。重点保护的野生植物分为三级：
一级重点保护植物是指数量极少或者濒于灭绝的野生植物；
二级重点保护植物是指数量较少而分布范围很狭的野生植物，或者需要保存野生种源的野生植物；
三级重点保护植物是指尚有一定数量，而分布范围在逐渐缩小的野生植物。
省级重点保护植物名录及其调整，由省林业行政主管部门制订，报省人民政府批准公布并报国务院备案。
第七条 各级人民政府应当加强对古树的保护管理工作。500年以上的古树，列为一级重点保护植物；200年以上的古树列为二级重点保护植物。法律、法规另有规定的，从其规定。
第八条 县级以上人民政府可以根据需要，在下列地域建立自然保护区：
（一）不同自然地理条件有代表性的、天然植被保存较好的适当区域；
（二）国家级重点保护植物和省级重点保护植物自然分布集中的区域；
（三）已无天然植被，次生植被保存较好，通过各种管理措施，能够恢复原来植被的区域；
（四）重点的野生药用植物、野生经济植物集中分布地，有重要科学研究价值的植物品种野生种源的原产地，以及对保护野生植物资源有重要意义，适于划定自然保护区的其他区域。
自然保护区的划定和管理按国家有关规定办理。
第九条 零散分布的重点保护野生植物以及古树所在地人民政府应当划出保护区域，制定具体措施，负责管理。
第十条 严格防止工矿企业及城市生活的废水、废气、废渣、农药及其他有害物质对野生植物的污染和破坏。产生污染、可能造成野生植物资源破坏的单位要限期治理。已经造成了野生植物损害的，按本办法有关规定处理。
第十一条 禁止采集重点保护野生植物。因特殊情况需要采集一、二级重点保护野生植物的，须向省林业行政主管部门申请特许采集证。因特殊情况需要采集三级重点保护野生植物须向地（市）林业行政主管部门申请特许采集证。
第十二条 经营重点保护野生植物资源的应当持有许可证。许可证的管理办法由省林业行政主管部门会同有关部门制定。属于国家计划管理的野生药用植物由医药部门按计划统一收购。
第十三条 非重点保护野生植物的采集利用，由所在县林业行政主管部门根据资源情况，确定当年的采集限额，经上一级林业行政主管部门审核，报省林业行政主管部门批准，方可有计划地组织采集利用。
跨县采集非重点保护野生植物的，必须到采集地所在县的林业主管部门办理审批手续，并严格遵守当地有关规定，接受检查监督。
第十四条 野生植物采集者必须按照批准的种类、采集内容、数量、地点和期限进行采集。严禁超采和破坏野生植物资源及生存环境。
第十五条 进行森林采伐和造林、抚育等营林活动的单位和个人，必须注意保护重点保护野生植物。采挖野生植物，应当采大留小，适时采挖。禁止采用灭绝性的采集方法采集重点保护野生植物。
第十六条 任何人都有责任检举、揭发、监督、制止破坏野生植物资源的行为。
持有省林业行政主管部门颁发的自然保护检查证的工作人员有权对一切采集重点保护植物及其产品的交易和加工进行检查、监督，有权制止和扣留非法采集的野生植物。
第十七条 采集重点保护野生植物的单位和个人必须按批准采集的种类和数量向批准和发放特许采集证的部门交纳野生植物资源保护管理费。
野生植物的资源保护管理费的收费标准和管理办法由省财政、物价部门会同省林业行政主管部门另行制定。
第十八条 进出口野生植物及其制品，必须先向县以上林业行政主管部门提出申请，经省林业行政主管部门审核后，报国家主管部门批准。
野生植物及其制品的进出口，必须按国家有关规定交纳进出口管理费。
第十九条 外国人在本省旅游或进行其他活动时，不得采集和收购重点保护野生植物的标本、种子、苗木及其产品。因科学研究的需要，与国外进行重点保护植物的标本、种子、苗木及其产品的交换，须逐级上报国家主管部门批准，并按本办法第十八条的规定交纳出口管理费。
第二十条 运输、携带野生保护植物及其产品出省境的，必须持有省林业行政主管部门或其授权单位发放的野生植物放行证；运输、携带属限额采伐计划内非重点保护的野生植物及其制品出省境的，必须同时持有省林业行政主管部门发放的出省木材运输证件。
第二十一条 有下列情况之一的单位和个人，县级以上人民政府或其林业行政主管部门应给予表彰和物质奖励：
（一）建立和管理自然保护区、树木园、植物园等，在保护和发展野生植物资源中做出显著成绩者；
（二）合理利用野生植物资源，做出显著成绩者；
（三）发现新的植物种和新的用途者；
（四）宣传保护野生植物资源做出显著成绩者。
第二十二条 对违反本办法的单位和个人，由县级以上林业行政主管部门按下列规定给予行政处罚，应当给予治安管理处罚的，由公安机关依据《中华人民共和国治安管理处罚条例》的规定予以处罚，触犯刑律的，提请司法机关依法追究刑事责任。
（一）破坏、毁损野生植物或违反本办法采集野生植物的，处以100元至500元罚款。造成损害的，应当承担赔偿责任，赔偿责任包括支付补偿损失和排除损害的各项费用。
（二）非法经营、运输重点保护野生植物及其产品的，对当事人处以500元至3000元罚款。
（三）阻碍自然保护区管理人员和林政管理人员执行任务或容留窝藏非法采挖野生植物人员的，除批评教育外，视情节轻重处以200元以下罚款。
第二十三条 当事人对行政处罚决定不服的，可以依据《中华人民共和国行政诉讼法》、《行政复议条例》的规定申请行政复议、提起行政诉讼。当事人逾期不申请复议、不起诉，又不履行处罚决定的，作出处罚决定的部门可以申请当地人民法院强制执行。
第二十四条 野生植物资源管理部门工作人员玩忽职守、徇私舞弊造成野生植物资源重大损失的，按有关规定从重处罚。
第二十五条 本办法具体应用中的问题由省林业厅负责解释。
第二十六条 本办法自发布之日起执行。



1994年6月21日