对医院科室外包有关问题的思考

北京市华卫律师事务所 郑雪倩 刘凯


一、医院科室出租、外包的概念、表现形式、特点以及原因的简要分析
（一）医院科室出租和外包的表现形式有两种，一种是“科室外包”，另一种是“出租科室”。所谓科室外包或出租科室是指，具有合法经营资格的医疗机构，通过签订合同或协议的形式，将其内部的某一个或某一些科室交由一定的租赁或承包主体以医疗机构的名义进行经营的行为，至于承包的主体是法人、自然人还是其他组织，以及承包的主体是否具有医疗卫生法律、法规或规章所规定的必备的相关证件，医疗机构则不问。科室外包和出租科室虽无本质的区别，但还是存在微妙的差别的，两者的差别在于：在“出租科室”这种表现形式中，医院会收取一定的房租后再与承包人按照一定的比例分成，作为出租方的医疗机构，通常只是向承租方提供经营场所及科室名称，且此经营场所通常在出租方的诊疗大楼或门诊大楼之内。而在“外包科室”这种表现形式中，承包人每月向医院缴纳一定的费用，除此之外所有的收入全归承包人，与出租科室相同，在科室外包中，发包方也会向承包方提供一定的经营场所，但在科室外包这种经营行为中，有时医疗机构也会将其原有科室中的人员、设备等一并由承包人管理。
（二）医院科室外包、出租具有以下特点：
第一， 出租或承包的科室大多为一级或二级及部分企业的非营
利性医疗机构的科室；
第二， 一部分承包或承租人为非医疗机构或非医务人员，在承包
或承租后以医疗机构的名义开展医疗活动；
第三， 一部分为正规医疗机构或是具有医师资格证的个体医以
承包或承租的医疗机构的名义开展医疗活动；
第四， 医疗机构疏于对外包科室或出租科室的管理，是医疗纠纷
和医疗事故的“多发地”；
第五， 外包科室或承租科室实行独立经营，在经济上独立核算；
第六， 使用医疗机构的处方、发票和病历；
第七， 以医疗机构的名义对外进行宣传。
（三）科室外包或出租科室之所以在实践之中屡禁不止，笔者以为原因有以下几个方面：第一，医疗机构自身经营比较困难，资金短缺，为了筹措资金，将本院的科室出租或者外包出去，以得到一定的经济利益；第二，为了病源的考虑。不同医疗机构所属的专业相同的科室，一方的病源不足，而另一方的病源相对充足但医务人员和床位严重短缺，在此种情形下，有可能会出现科室外包或出租科室的情形。第三，不排除医疗机构个别领导为了私人利益，而将本医疗机构的科室进行外包或者出租。
当然，在实践之中有关科室外包或者出租的原因是多种多样地。本文不可能穷尽。但笔者认为，在实践之中医疗机构外包或者出租科室的原因，更多的是第一种和第二种原因。
二、科室外包、出租是违反医疗法律规定，是卫生部整顿医疗机构的重点
我国《医疗机构管理条例》第二十二、二十三、二十四、二十七和二十八条的规定，医疗机构非法行医的客观表现为：1、逾期不校验《医疗机构执业许可证》仍从事诊疗活动的；2、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》的；3、未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业的；4、诊疗活动超出登记范围的；5、使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的。《中华人民共和国执业医师法》第三十九条的规定，自然人作为非法行医的主体，其客观表现为：1、未经批准擅自开办医疗机构行医；2、非医师行医的。此外，我国所颁布的《中华人民共和国母婴保健法》也规定了相关的非法行医的客观表现。
卫生部于二00五年五月十日下发了《卫生部关于印发严厉打击非法行医专项整治工作方案的通知》（简称《通知》）。目的在于，重点整治医疗机构科室外包、出租的行为，以便遏制非法行医。因此，医疗机构将本单位的科室、门诊部、业务用房租借或承包给社会非卫生技术人员从事医疗活动的；和非营利性医疗机构“出租科室”、“外包科室”从事医疗活动的，不仅违反法律的规定，同时还是重点整治的对象。
三、医院科室外包对患者的影响
医院科室外包，是医疗机构与承包方或承租方之间通过书面或者口头的约定所达成的一种“合作”协议。作为第三方的患者，并不知晓协议的内容。并且，在实践中，科室外包之后，也往往以医疗机构的名义，对外进行宣传，医院科室外包的行为，首先侵犯了患者的知情同意权。其次，医疗机构科室外包之后，由于部分承包者多是非医疗机构和非医师给患者进行诊治，既有可能侵犯患者的生命健康权。
但是，部分正规医疗机构的承包，并不一定导致对患者生命健康的损害。但是，由于前文所述的有关医院科室外包诸多特点的现实存在，和医疗机构疏于对外包科室的管理，使此种行为极易引发对患者生命健康侵害的侵权事件的发生，这也是卫生部下发《通知》予以专项整治的重要原因。
四、医院科室外包所涉及到的法律问题
由前述分析可以看出，医院科室外包极易造成违法行为的出现，即极易出现非法行医的问题。因此，在分析医院科室外包所涉及到的法律问题时，笔者拟根据“科室外包”所可能涉及到的相关主体的权利和义务就相应法律问题进行粗浅地探讨。
（一） 医疗机构科室外包所可能涉及到的行政责任
医院科室外包，因为承包方的目的在于追求利润的最大化，从当前实践来看，在医院科室外包的过程中，绝大部分是承包或租赁给非医疗机构或非医务人员，常冠以“祖传秘方”、“治疗性病”或“妇科不孕症”等等，大多都存在非法行医的情形。在非法行医的过程中，如果还没有达到“情节严重”的程度，那么科室外包所涉及的法律责任，更多的是行政责任。
我国《医疗机构管理条例》第二十八条规定“医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作”；第四十八条规定“违反本条例第二十八条规定，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其限期改正，并可以处以5000元以下的罚款，情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》”。
《中华人民共和国执业医师法》第三十九条规定“未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以取缔，没收其违法所得及药品、器械，并处十万元以下的罚款；对医师吊销其执业证书”。
此外，《卫生部关于对非法采供血液和单采血浆、非法行医专项整治工作中有关法律适用问题的批复》对科室外包适用法律进行了更加明确的规定。《批复》规定：“非本医疗机构人员或者其他机构承包、承租医疗机构科室或房屋并以该医疗机构名义开展诊疗活动的，按照《医疗机构管理条例》第四十四条规定予以处罚”；“医疗机构将科室或房屋承包、出租给非本医疗机构人员或者其他机构并以本医疗机构名义开展诊疗活动的，按照《医疗机构管理条例》第四十六条规定予以处罚。”
从上述规定可以看出，医院将科室外包，医疗机构、具有执业医师证的医师以及非医疗机构及非医师行医的，均可能涉及承担相应的行政责任。就医疗机构来讲，在医院科室外包中，其可能涉及到的行政责任为：责令限期改正、罚款和吊销执照；对于医疗机构的负责人，则有可能受到相应的行政处分。对承包方以及承包方所雇佣的非医师来讲，其有可能被没收违法所得、罚款等。
除此以外，根据承包方承包科室后的“运营范围”，可能还会涉及到其他相关法律、法规或者规章的规定。违反《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、《母婴保健专项技术服务技术许可及人员资格管理办法》等一系列的法律、法规或规章。如果医院科室外包后，相关人员触犯了前述相关法律、法规或规章的禁止性规定，当然会被主管机关科以一定的行政责任。
（二） 医院科室外包所可能涉及到的刑事责任
1、我国《刑法》第336条所规定的罪名为非法行医罪。所谓非法行医罪，是指未取得医生执业资格的人擅自从事医疗活动，情节严重的行为。应予注意的是，非法行医罪的主体是未取得医师执业证的个人。
在实践中，一些医疗机构将科室承包或出租给非医疗机构或非医务人员从事医疗活动，这种行为事实上就是违法行医，如果其情节严重，造成就诊患者身体损害的，符合我国刑法所规定的非法行医罪的构成要件，自然应当承担相应的刑事责任。
2、我国《刑法》第335条所规定的罪名为医疗事故罪。所谓医疗事故罪是指医务人员由于严重不负责任，造成就诊人员死亡，或者严重损害就诊人员身体健康的行为。
承包方所雇佣的人员均为没有执业医师证的人员的情形是比较少见的。如果是具有医护资格的医务人员，到外包科室实施诊疗行为，在诊疗的过程中，由于严重不负责任，诸如滥用药物等，造成患者死亡或伤残的，也有可能触犯医疗事故罪。当然，医务人员即便是在本职工作中，也有可能触犯此罪名。
3、我国《刑法》第三百八十五条所规定的罪名为受贿罪。第三百八十五条规定“国家工作人员利用职务上的便利，索取他人财务的，或者非法收受他人才物，为他人谋取利益的，是受贿罪。”
因此，如果医疗机构的个别领导，为了自己的私利，收受他人财物或者向他人索取财物后，而将本医疗机构的科室外包或者出租的，其所触犯的罪名应是受贿罪。
但应予注意的是，不管是医疗事故罪还是非法行医罪，其主体均只能是自然人，就非法行医罪来看，主体是未取得医师执业证的自然人；就医疗事故罪来看，主体应是医务人员。根据我国《刑法》的规定，单位不能作为医疗事故罪或者非法行医罪的主体。
（三） 医疗机构科室外包所可能涉及到的民事责任
如前所述，医院科室外包后，主要会以医疗机构的名义对外实施诊疗行为，或者进行相应的宣传。并且，承包方一般都会使用医疗机构的房屋或场地，给患者开具的发票也是医疗机构的正规财务票据。在此种情况下，患者是很难分辨的。
从法律上而言，这些科室发生医疗纠纷后，不管是医疗服务合同纠纷还是侵权纠纷，承担民事责任的主体都只能是出租科室的医疗机构。这是因为患者挂号、开药、交费等一系列医疗活动均是同出租或者外包科室的医疗机构之间所形成的。不管外包或出租科室如何与医疗机构签订合同，但在法律上，只能认定医疗机构为承担责任的主体。发生医疗纠纷之后，医疗机构不能凭借所签订的合同或者协议而推卸其应当承担的责任。当然，患者在与医疗机构协商不成时，也可向法院以医疗机构为被告提起诉讼。


WTO背景下律师队伍管理面临的挑战和对策

黑龙江铁兵律师事务所 周建军


中国已经加入了世界贸易组织，法律服务市场开始对外开放，并全面融入国际法律服务市场。律师的服务属于《服务贸易总协定》和《有关专家服务的决定》中的专家服务。作为以专业知识为社会服务的中国律师队伍将如何面对入世后的各种危机、挑战和机遇？这是我国律师队伍必须思考的。应该说入世给中国律师队伍带来空前的机遇和影响，面对挑战势在必然，参与竞争不可回避。律师队伍只有不断提高自我，转变观念、增强竞争意识，以科学管理的体制、管理方式和手段进行强化和完善管理，才能沉着应对挑战和参与竞争。笔者认为就WTO背景下律师队伍面临的挑战和对策，应着重通过以下四个几方面加强律师队伍管理，以提高我国律师队伍的总体水平。
一、加强政府对律师队伍管理
（一）政府应适时制定、修改相应法律、法规，完善管理体制与机制。随着我国法律服务市场对外开放的不断扩大，我国律师队伍的改革与发展完全在法律的制约之下。政府部门应该适时修改和完善规范当前包括《律师法》在内的有关法规、制度和组织体系，是十分必要的。入世促进政府对律师队伍管理手段的现代化，使管理工作实现高效、透明、规范。
（二）政府应对律师队伍给予扶持和引导。政府应在解决律师税费上，特别是对合伙律师事务所尽快给予解决双重税收负担过重问题。并制定律师收费制度上采取合理价格收费体制，取消在某些专业领域资格限制。引导和扶持一些有国际竞争实力的规模律师事务所走出国门设立律师事务所分支机构。
二、司法行政机关对律师队伍的行政管理
（一）由单一的行政管理逐步向宏观管理和律师协会的行业自律性管理相结合的新型管理体制过渡。目前，我国律师事物所普遍特征是规模小、人员散、综合能力弱，管理水平低，这与WTO背景下的社会需求难以适应。随着律师业竞争的加剧，这种情况急需改变。要扶持和培养一批规模化、高层次、综合实力强律师事务所，以增强抗风险能力。这其中既要通过司法行政机关的行政管理推动律师事务所向规范化和专业化方向发展，又要对中小律师事务所强调规范管理，发展专业特色，鼓励律师事务所提高专业化程度。
（二）是要加强对律师的培训力度。中国律师队伍的发展要适应WTO，就需要提高自己的整体意识。我们必须看到，WTO大大促进了国际贸易、国际投资、国际金融等各种形式的国际经济交流与合作。商品经济国际化和世界经济一体化要求律师服务国际化，特别是跨国经营和垄断集团要求法律服务国际化。这种新的变化，需要中国律师队伍应根据人员构成的特点，由各律师事务所确定自己的专门服务领域，如建立专门的证券律师事务所等。并且，要加强外语培训，熟练掌握外语给律师提出了一个明确而艰巨的任务，并成为对律师队伍的严峻挑战。
三、加强律师协会对律师队伍的行业管理
（一）进一步强化行业管理职能。律师协会是司法行政机关和律师之间的纽带，是实现对律师队伍管理的中间力量，作为行业自律组织，当前应加强发挥律师协会对律师队伍的管理作用，通过协会引导和加强律师事务所及律师之间的联合、沟通、协作，谋求共同发展。
（二）强化律师协会的行业自律完善管理机制。制定有效的方针，科学划分司法行政机关的行政管理和律师协会的行业管理职能，有利于律师队伍的发展和行业保护。积极引导律师事务所走向规模化、集约化发展道路，提高律师事务所现代化管理水平，推动律师队伍的快速、健康发展。
（三）加强对律师队伍培训。中国律师队伍的发展要适应WTO，对国际的经济、法律、文化、语言等方面的知识背景指出了更高的要求。律师协会应当加大对律师的培训力度，使律师事务所由提供的“服务型”向“知识服务型”转变，这是WTO背景下对律师队伍的新要求。同时，律师执业不仅需要较高的业务素质，而且需要较高的政治素质和道德素质。中国律师队伍在建立健全律师的职业道德建设方面，还有很多不完善的地方，律师队伍对整体职业道德建设重要性的认识还有待进一步提高。因此，律师协会应当充分发挥职能作用，加大对律师的培训力度，采取各种切实可行的措施，通过多种有效的渠道和手段，加强培训工作，培养和造就出一支国际上堪称一流的律师队伍。
（四）加强对律师执业活动的监督，加大查处违法违纪行为的力度。建立律师违法违纪记录制度，并定期向社会披露，完善投诉查处制度。通过投诉、调查、听证、处理及申诉等程序，对违规违纪的律师事务所及律师严格查处， 保证投诉受理渠道畅通，查处规范到位。 同时，加快制订律师行为规则和业务规程、标准，进一步规范律师事务所的执业行为；推行律师执业公示制度，将律师执业活动置于社会监督之下。建立相应诚信制度，增强广大律师队伍的整体诚信观念。
（五）律师协会的动态化管理。律师协会应从国际法律服务业的发展潮流，规划我国律师队伍的发展战略；从国际法律服务业发展的大视野，对律师队伍的管理提出适应现代化国际化的要求。及时宏观把握了解国内、外法律服务业的最新发展动态，使各个律师事务所掌握先进的律师事务所的保险制度、业务规划、业务标准、律师行为规范、自律制度、高水平的服务方式和先进的服务理念等，改进和完善律师事务所的管理工作，缩短我国律师业与西方国家律师队伍的差距，加快我国律师队伍的发展。
四、强化律师队伍的自律性管理
（一）强化律师队伍内部管理机制。我国现加入世界贸易组织，律师队伍应该清醒的认识到遇到挑战和存在的巨大的机遇的同时，采取积极措施，深化律师队伍改革。努力完善、优化管理体制与律师事务所本身的各项机制；如决策机制、分配机制、业务管理机智、监督执行机制等，形成律师队伍自律管理机制。
（二）建立律师队伍内部各项管理控制制度。各律师事务所应建立包括案件管理、财务费用管理、人事管理、客户管理、业务统计报表管理、安全管理、网络信息化管理等各项制度，完善的内部管理制度，使各项管理制度规范，落到实处。
（三）实现“五化”和“五懂”相结合。“五化”包括规范化、专业化、集团化、规模化、国际化。这是律师队伍发展的方向，是律师事务所深化管理的内在要求，也是适应国际化竞争的要求。规范律师队伍内部管理体制和机制对律师的自律管理，发展适合实际的规模化、专业化律师所，以大、中型律师为核心建立集团化律师事务所，走向国际管理和参与竞争。我国目前一些省市律师事务所在这“五化”方面远不如西方发达国家律师事务所。这就要通过规范律师队伍的内部管理、提高律师事务所的竞争能力，将律师事务所发展成为一个现代化的，具有良好形象的企业。同时，律师事务所应用懂政治、懂法律、懂经济、懂科技、懂外语的“五懂”标准要求所里律师。律师事务所要全面发展就应该苦练内功。牢固的专业知识 和流利的外语交流是加入WTO对律师提出专业化的要求。WTO背景下需要的是既懂法律，并对相关产业有一定了解、又熟悉WTO的规则及争端解决机制的产业律师队伍，以适应加入WTO和市场经济发展的要求。
（四）提高律师队伍服务质量专业化。我国加入WTO后，对律师服务质量要求的更高，向更加先进化的管理方向发展。但现在一些律师事务所的服务质量还跟不上WTO背景发展的要求，不少律师事务所和律师的应对意识和应对措施尚不到位，需要加强服务质量管理。律师提供的是一种特殊服务，不能脱离国际法律贸易的要求，而WTO背景下最终要实现法律服务市场的自由准入化，中国的律师队伍在这种激烈竞争环境下，只有通过专业化发展，才能更好地满足当事人的需要，才能与国际律师事务所接轨和竞争，这是竞争机制和国际市场发展规律的内在要求。
（五）建立律师队伍整体文化形象。中国律师队伍应当注重整体文化形象，从办公场所、设施、文书用纸、胸牌、名片等都应经过统一设计，全面实现办公现代化。每个律师事务所应充分展现自己的实力和服务水平，突出对外形象，增强当事人的信赖感，提高知名度，树立和维持律师队伍的公众形象。充分体现出律师队伍的诚信、敬业形象。要加强律师队伍素质建设，坚决杜绝社会责任感不强，片面追求经济利益，违反职业道德和执业纪律，严重影响律师队伍的形象的执业行为。
（六）加强内、外交流与合作。一个律师事务所的知识水平和能力是很难完成WTO 对律师队伍的整体要求，这需要律师队伍中全体律师共同投入，相互配合，才能完成。那种小作坊式的经营理念，个体化的运作方式，难以与综合化、规模化、现代化、国际化的律师事务所对横。在WTO背景下中、外律师的合作已经成为必然，这也为中国律师向外国律师学习先进的执业经验提供了良好机会。各律师事务所可以充分的借鉴外国律师事务所的有益的经验和管理体制，加强与外国的律师事务所交流与合作，与国外的律师事务所进行友好的交流互相促进，互通有无，吸取对方的优点与长处，可以吸收国外的优秀的法律专业人才，也可以将律师派到国外律师事务所学习，从而促进中国律师队伍的壮大。通过借鉴与吸收国外的有益之处，对不足之处进行改正。提高我国律师队伍的品位和素质，推动律师队伍整体的健全与发展。
WTO背景下律师队伍面临着机遇，也面临着挑战，它为中国律师队伍管理业务水平、地位、整体素质的提高提供了条件，中国律师队伍通过完善和加强这以上各个层次的管理，建立一套比较成熟的律师管理制度，将对中国的律师队伍整体发展产生深远的影响。