山东省日照市人民政府


日照市人民政府关于印发《日照市城镇基本医疗保险门诊统筹办法》的通知

日政发〔2011〕43号


各区县人民政府，日照经济技术开发区、山海天旅游度假区管委，市政府各部门，各高等院校，市属各企事业单位，国家、省属驻日照各单位：
现将《日照市城镇基本医疗保险门诊统筹办法》印发给你们，请认真遵照执行。


日照市人民政府
二○一一年十二月十四日


日照市城镇基本医疗保险门诊统筹办法

第一章　总　　则

第一条　为进一步提高医疗保障水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条　本市行政区域内职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保人员适用本办法。
第三条　本办法所称城镇基本医疗保险门诊统筹（以下简称“门诊统筹”），是指参保人员患基本医疗保险特殊疾病门诊病种以外疾病的普通门诊医疗费统筹。
第四条　门诊统筹遵循保障基本、统筹共济、依托基层的原则。
第五条　各级人民政府应当保证门诊统筹工作的全面实施，并加强与新型农村合作医疗制度的衔接，尽快实现人人享有普通门诊医疗待遇。
人力资源社会保障部门负责门诊统筹的组织实施，其所属的医疗保险经办机构具体负责门诊统筹的业务经办工作，财政部门负责门诊统筹基金的划拨、财务监督和管理工作，其他相关部门按照各自的职责范围，共同做好门诊统筹工作。
第六条　开展门诊统筹所需工作经费列入各级财政预算。

第二章 基金筹集

第七条　职工和成年居民每人每年80元、未成年居民每人每年50元，分别从职工和城镇居民基本医疗保险统筹基金划转。
当基本医疗保险统筹基金结余不足或过多时，通过调整门诊统筹筹集标准、职工基本医疗保险个人帐户计入比例等办法解决。
第八条　以每年截止12月31日缴费人数为准，参保人员直接纳入下年度门诊统筹。参保职工欠缴上年度医疗保险费的，自补缴次月起纳入门诊统筹。新增参保城镇居民自缴费次月起纳入门诊统筹；新增参保职工于下年度纳入门诊统筹。
门诊统筹基金于每年1月25日前一次性划入，新纳入门诊统筹参保人员所需门诊统筹基金于12月20日前一次性补划。

第三章　医疗待遇

第九条　参保人员在门诊统筹签约医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，由门诊统筹基金按照规定比例支付，在未签约医疗机构发生的门诊医疗费用不予支付。
第十条　下列医疗费用纳入门诊统筹基金支付范围：
（一）一般诊疗费；
（二）山东省基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类中的基本药物；
（三）血常规、尿常规、大便常规、生化、黑白B超、心电图、胸透、洗胃、清创缝合、换药、导尿以及其他符合国家规定的社区卫生服务中心应提供的诊疗项目费用。
第十一条　在一个医疗年度内，参保人员发生符合门诊统筹基金支付范围的医疗费用，600元以内的，参保人员每次就诊个人先自付10元，剩余部分职工和成年居民个人负担50%、门诊统筹基金支付50%，未成年居民个人负担40%、门诊统筹基金支付60%；超过600元的医疗费用，全部由个人负担。

第四章　医疗管理

第十二条　市人力资源社会保障部门按照“区域规划、总量控制、方便就医”的原则，在本市城镇基本医疗保险定点医疗机构范围内审核确定门诊统筹定点医疗机构，各医疗保险经办机构对定点医疗机构实行协议管理。
各类学校卫生室，已经取得城镇基本医疗保险定点资格的，可以向当地医疗保险经办机构申请作为本校参保学生的门诊统筹定点医疗机构。
学校无医疗机构或者医疗机构不具备定点条件的，可以就近选择一家具备相应资质的门诊统筹定点医疗机构，经当地医疗保险经办机构备案后，作为本校学生的门诊统筹定点医疗单位。
第十三条　门诊统筹定点医疗机构在服务场所、人员配置、技术设备、服务项目、服务时间、信息系统等方面应当达到规定的要求，至少与市内一家二级或者三级医疗保险定点医疗机构签订协议，接受其医疗业务支持和指导。
第十四条　各级医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构建立风险控制和费用分担机制，通过谈判签订包括服务数量、服务质量、医疗待遇支付、费用结算方式、奖惩措施等内容的协议，明确双方的权利义务，共同履行协议。
第十五条　门诊统筹实行定点就医。参保人员在全市范围内自愿选择一家门诊统筹定点医疗机构，作为本人普通门诊就医的定点医疗机构，并与之签订服务协议，一年一定，医疗年度内不得变更，期满可续签或者转签。
参保人员在医疗年度内到自己选定的门诊统筹定点医疗机构进行签约，也可以在首次门诊就医时直接到门诊统筹定点医疗机构签约，自签约之日起享受门诊统筹医疗待遇。
在校学生门诊统筹医疗年度为每年9月1日至次年8月31日，其他居民和职工为每年1月1日至12月31日。
第十六条　参保人员就医时只需结清个人负担部分，应当由门诊统筹基金支付部分，由医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构定期结算。
第十七条　门诊统筹定点医疗机构应当严格执行首诊负责制和因病施治的原则，以病人为中心，合理检查、合理治疗、合理用药。
在一个医疗年度内，门诊统筹定点医疗机构对签约的全部参保人员使用自费项目的总费用不得超过年度医疗总费用的30%。
第十八条　积极探索建立基层首诊和双向转诊就医机制，随着本市分级医疗体系的形成，逐步规范基层医疗机构上转病人，促进医院下转病人，形成合理的就医格局。
第十九条　门诊统筹基金实行定额结算。医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构采取“按人头付费、季度预拨、年度清算”的方式进行结算。
年度清算时，门诊统筹定点医疗机构全年实际发生符合支付范围的门诊费用，不超过当年度签约参保人员每人每年筹集标准之和的，结余部分定点医疗机构结转下年度使用；超出部分由定点医疗机构承担。
各级财政部门根据医疗保险经办机构提供的支出计划在10日内划拨到医疗保险经办机构“社会医疗保险基金支出专户”。
第二十条　参保人员经核准办理了常住异地就医的，不纳入本市门诊统筹定额结算范围，其本人门诊统筹筹集金额全部给本人异地门诊使用。
第二十一条　建立门诊统筹定点医疗机构年度考核制度，将参保人员就诊率、转诊率、次均门诊费用增长率、人均年门诊费用增长率、个人负担比例、医疗服务质量、参保人员满意率调查等情况纳入考核内容，根据年终考核结果兑付10%质量保证金。

第五章　基金管理和监督

第二十二条　门诊统筹基金实行全市统筹，单独列账，单独统计，在未实施市级统收统支前，暂由各区县单独核算管理。
第二十三条　医疗保险经办机构应当加强基金预算管理，提高基金使用率，门诊统筹基金原则上实行零结余。
第二十四条　门诊统筹定点医疗机构及其工作人员，应当严格执行医疗保险法律、法规和服务协议有关规定, 有下列行为之一的，按照《中华人民共和国社会保险法》及医疗保险有关规定进行处罚：
（一）拒绝收治参保病人门诊就医；
（二）不按照本办法第十条、第十一条、第十六条规定为参保人员报销医疗费的；
（三）串通病人伪造病历资料、串换药品等非法套取门诊统筹基金；
（四）其他违反医疗保险规定的行为。
第二十五条　参保人员应当自觉遵守门诊统筹有关规定，不得干预医务人员的正常诊疗行为。
参保人员弄虚作假、冒名顶替、伪造证明（单据）等骗取门诊医疗待遇的，应当追回有关费用，并停止其本医疗年度内的门诊统筹待遇。

第六章　附　　则

第二十六条　本办法实施后，取消城镇居民基本医疗保险普通门诊个人账户。
第二十七条　在校学生门诊统筹医疗服务管理，可以根据所在院校及在校学生意见，制定本校管理方案，报参保地医疗保险经办机构审核同意后进行自主管理。
第二十八条　门诊统筹筹集标准、医疗待遇及职工基本医疗保险个人账户计入比例需要调整时，由市人力资源社会保障部门、市财政部门共同提出意见报市政府批准后组织实施。
第二十九条　本办法自2012年1月1日起施行，有效期5年。




江西省人民政府办公厅


江西省人民政府办公厅关于印发《江西省行政服务中心管理暂行办法》的通知

赣府厅发〔2006〕5号


各市、县(区)人民政府，省政府各部门：
《江西省行政服务中心管理暂行办法》已经省政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

江西省行政服务中心管理暂行办法



第一章 总则
第一条 为加强对各级行政服务中心的管理，促进统一办理、联合办理、集中办理行政许可和公共服务事项（以下简称行政服务事项）的实施，方便公民、法人和其他组织，提高行政效能，根据国家有关规定，结合本省实际，制定本暂行办法。
第二条 行政服务中心的工作应当坚持公正、便民、高效、廉洁的原则，为行政服务事项承办单位以及公民、法人和其他组织提供规范优质服务。
第三条 行政服务事项的办理实行窗口受理、统一收费、限时办结。
第四条 行政服务事项承办单位应当将行政服务事项的名称、依据、条件、数量、办事程序、申报材料、办理期限、收费标准、收费依据、服务承诺等在行政服务中心公示。


第二章 机构和职责
第五条 行政服务中心是政府设立的为统一办理、联合办理、集中办理行政服务事项提供的咨询、服务场所。
第六条 行政服务事项承办单位应当根据本级人民政府确定的统一办理或者联合办理、集中办理行政服务事项的决定，进驻行政服务中心设立窗口。行政服务事项少的单位经本级人民政府同意，可以联合设立窗口。凡已确定在窗口受理的行政服务事项，各部门和单位不得另行受理。
涉及经济发展、公共安全以及与公众利益密切相关的行政服务事项，均应当在行政服务中心窗口统一受理。
第七条 行政服务中心的管理机构，为本级人民政府派出的机构，负责对行政服务中心的日常管理、工作协调，其工作经费由同级财政予以保障。
行政服务中心管理机构履行下列职责：
（一）制定行政服务中心的管理制度并监督检查；
（二）为办理行政服务事项提供服务；
（三）为联合办理、统一办理行政服务事项进行组织与协调；
（四）受本级人民政府委托对办理行政服务事项的质量、效率及涉及的收费进行监督；
（五）对窗口工作人员进行管理、培训和考核；
（六）对下级人民政府行政服务中心建设进行指导；
（七）本级人民政府决定由行政服务中心管理机构行使的其他职责。
第八条 行政服务中心设立票款分离的收费专窗，办理行政服务事项依法收取的费用直接纳入财政专户或者国库管理。
第九条 行政服务中心管理机构应当积极推行电子政务，行政服务事项办理情况应当及时登录行政服务中心办公自动化系统。
第十条 行政服务中心各窗口应当积极开办网上受理和办理行政服务事项，同时提供现场受理和网上受理两种方式，申请人可自行选择申报方式。
窗口与窗口单位的电子政务网应当互联，行政服务中心的网站与本级人民政府电子政务网站应当互联，各级行政服务中心网站之间应当逐步链接，统一操作程序。
第十一条 有关部门设立的专业办事大厅及分中心应当接受本级人民政府行政服务中心管理机构的业务指导、工作协调和监督，纳入行政服务中心的统一考核。
各级行政服务中心之间应当加强信息沟通、业务协作和配合。


第三章 工作程序
第十二条 窗口受理行政服务事项实行首问责任制和一次性告知制。
窗口办理行政服务事项实行首席代表制。首席代表由窗口单位的负责同志或者内设机构的负责人担任，在授权范围内代表本单位办理行政服务事项。
第十三条 窗口工作人员对申报材料齐全且符合法定形式的申请，能够当场办理的，应当当场办理；对不需要现场勘察、集体讨论、专家论证、听证的行政服务事项，实行“窗口工作人员受理审查，首席代表核准”的一审一核办理制度；承诺办理的，应当在承诺期限内办理；对需上报、转报审批的，应当及时上报、转报并联系办理或者代为办理；对不予审批的事项，应当书面向当事人说明理由，并告知申请人依法享有申请行政复议或提起行政诉讼的权利。
窗口对受理或不予受理行政服务事项的申请，应当出具加盖本单位专用印章和注明日期的书面凭证。
第十四条 同一行政服务申请事项依法由本级人民政府两个以上窗口单位实行统一办理的，按下列程序办理：
（一）由行政服务中心管理机构确定其中一个窗口单位为主办单位，其他窗口单位为协办单位；
（二）主办单位窗口负责受理申请，并抄告相关协办单位窗口；
（三）协办单位分别对申请事项进行审核，并在规定期限内提出审核意见；
（四）主办单位汇总各协办单位审核意见后，在法定期限或者承诺期限内作出决定；
（五）主办单位窗口送达决定或者有关证件。
前款规定的行政服务事项的办理，也可由行政服务中心管理机构或者其指定的部门，通过召开相关窗口单位参加的会议，集中进行审核，同步提出审核意见，进行联合办理。
第十五条 行政服务事项办结后，窗口应当将办理结果在法定期限或承诺期限内送达申请人，并在行政服务中心网站公布。


第四章 窗口工作人员的管理
第十六条 窗口单位应当至少配备两名政治素质高、业务能力强的工作人员到行政服务中心窗口工作。窗口工作人员应当保持相对稳定，在窗口工作时间不得少于二年。
办理行政许可事项的工作人员，必须具有行政执法资格。
第十七条 窗口工作人员应当熟悉本单位行政服务事项的办理，认真履行工作职责，自觉遵守行政服务中心各项规章制度。
第十八条 窗口工作人员由行政服务中心管理机构和窗口单位实行双重管理，业务上由所在单位领导，日常工作接受行政服务中心管理机构的管理和监督。
第十九条 行政服务中心管理机构对窗口工作人员要定期组织学习和业务培训，增强窗口工作人员服务意识，提高服务水平。
第二十条 行政服务中心管理机构对窗口工作人员实行定期考核和年度考核，并将考核结果书面通知其所在单位和人事部门。
第二十一条 窗口单位对窗口工作人员进行调整、奖惩，或者临时顶岗换人的，事前应当征求行政服务中心管理机构的意见。行政服务中心管理机构应当定期将窗口工作人员的工作情况通报窗口单位。


第五章 监督检查
第二十二条 行政服务中心管理机构可以通过电子政务信息系统或现场巡查对窗口办理行政服务事项情况进行检查。并通过设立投诉窗口、投诉电话和电子信箱等形式，受理公民、法人和其他组织对办理行政服务事项的窗口单位及其工作人员的投诉举报，接受社会监督。
第二十三条 窗口单位要加强对行政服务事项办理情况和窗口工作人员的监督检查，及时纠正存在的问题。窗口工作人员因不能胜任工作或有违规违纪行为的，窗口单位应当根据行政服务中心管理机构的意见及时调整。
第二十四条 窗口单位及其窗口工作人员违反本办法规定，有下列情形之一的，由行政服务中心管理机构提请本级人民政府或者监察机关责令改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依照有关规定给予行政处分：
（一）经本级人民政府决定应当进驻行政服务中心设立窗口的单位而不进驻的；
（二）应当进入行政服务中心受理的行政服务事项而拒不进入或者进入行政服务中心受理后仍在窗口以外进行受理的；
（三）不在行政服务中心公示依法应当公示的内容的；
（四）对符合法定条件的行政服务事项的申请不予受理的；
（五）对申请人提交的申请材料不齐全、不符合法定形式，不履行一次性告知义务的；
（六）未依法说明不受理行政服务事项申请或者不予行政服务事项理由的；
（七）在受理、审查、决定行政服务事项过程中，未向申请人、利害关系人履行法定告知义务的；
（八）对不符合法定条件或者超越法定职权作出行政许可决定的；
（九）对符合法定条件的不予行政许可或者不在法定期限内作出行政许可决定的；
（十）依法应当举行听证而不举行听证的；
（十一）违反规定擅自收费，索取、收受他人财物或者谋取其他利益的。
第二十五条 行政服务中心管理机构违反本办法规定，有下列情形之一的，由本级人民政府或者行政监察机关责令改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依照有关规定给予行政处分：
（一）对窗口工作人员管理松懈、监督不力，造成严重不良后果的；
（二）在管理活动中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的。


第六章 附则
第二十六条 全省各类行政服务专业办事大厅的管理，参照本办法执行。
第二十七条 本办法自公布之日起施行。